2 сентября 2011 года в Санкт-Петербурге академик Международной академии социальных технологий Араби Лотфи Сами провел семинар на тему "Философия практической медицины".

Араби Лотфи Сами

Философия практической медицины

Санкт-Петербург, 2011

Институт социальных технологий

Межрегиональный центр интегративной медицины

Абу Али Хусейн ибн Абдуллах ибн Хасан ибн Али ибн Сина в своей работе «Канон врачебной науки» (Ибн Сина Абу Али. Канон врачебной науки. Избранные разделы. Ч. 1. М.-Ташкент, 1994. С.17-18) утверждал, что «медицина – наука, познающая состояние тела человека, поскольку оно здорово или утратит здоровье, для того, чтобы сохранить здоровье и вернуть его, если оно утрачено...
Под теорией медицины мы понимаем ту часть, которая учит только основным правилам и не входит в изложение каких либо процедур... А под практической медициной мы понимаем не только физическое действие и производство каких-нибудь телодвижений, но и ту часть медицинской науки, обучение которой заключает полезный совет, и совет тот связан с изложением сущности какой-либо процедуры».
Практическая медицина, по Ибн Сине Абу Али – это наставления, в которых заключены полезные советы, излагаются сущности неких процедур, которым учится и совершенствует практический работник здравоохранения (врач, медицинская сестра, психолог и т.п.).
Аристотель в своей работе «Метафизика» (Аристотель. Сочинения в четырех томах. Т. Ред. В.Ф. Асмус. М., «Мысль», 1976. С. 94) о философии говорит следующее: «Философия называется знанием об истине. В самом деле, цель умозрительного знания – истина, а цель знания, касающегося деятельности – дело». Это значит, что деятельность каждого врача и его дела по лечению есть предмет для изучения. И мы допускаем, что у этого врача свой уникальный опыт врачевания, и значит своя истина. Врачей много, значит и много истин, которые вбирая в свой опыт можно воплотить в своей уникальной практике исцеления и прийти к своей истине. Если делом врачевания довольны больные и пациенты, значит, истина этого врачевания нам очевидна. Как говорит Аристотель (там же, с. 94): «в какой мере каждая вещь причастна бытию, в такой мере и истине». То есть, если деятельность конкретного врача или целителя на практике есть, очевиден ее результат, значит, она истинна и ни кто ее не может оспорить, так как истин много и их соотношение и монополия одной противоречат логике такого известного философа, как Аристотель.
Здесь более уместно говорить об уникальности целительного опыта каждого врача и допустимости множества истин, основанных на успешном опыте. Вместе с тем, при передаче истины врача, который стал учителем, возникают сложности, о которых Аристотель говорит так (там же, с. 97): «Одни хотят, чтобы все излагалось точно, а других точность тяготит или потому, что они не в состоянии связать [одно с другим], и поэтому считают точность мелочностью. В самом деле, есть у точности что-то такое, из-за чего она как в делах, так и в рассуждениях некоторым кажется низменной...
А математической точности нужно требовать не для всех предметов, а лишь не для материальных. Вот почему этот способ не подходит для рассуждающего о природе, ибо вся природа, можно сказать, материальна...».
Здоровье человека является до сих пор непознанной материальной реальностью, вокруг которой построено много нематериальных идей и понятийных конструкций, обладающих всеми признаками логической завершенности и гармонии. Вместе с тем логических конструкций столько, что при их столкновении нелогическими становятся все. И к тому же некоторые логические конструкции о здоровье человека, опираясь на произвол и власть, стали официальными догмами, по сути, оставаясь всего лишь точными логическими конструкциями, такими же дискуссионными, как и другие, придуманные врачами, которые пожелали передать свой опыт посредством языка и письменной речи другим людям. Вместе с тем не каждый опыт попадает в медицинские образовательные учреждения, что характерно для ситуации монополии одних истин и оппозиции других. В этой ситуации врачу любой квалификации важно быть философом своего положительного опыта врачевания, чтобы лечение заболевания начинать с передачи больному своей истины, суть которой положительный опыт. Это важно для лечения души пациента и усиления тяги к жизни и веры в исцеление. Практически важно, чтобы больной принял философию врача.
При этом важна созидательная позиция врача, не критикующего, но предлагающего свой уникальный инструментарий исцеления. Критика способов традиционной, дополнительной и альтернативной медицины, порожденная конкуренцией в медицинском сообществе, уничтожает плацебо-эффект.
Вместе с тем, плацебо является важной частью каждого направления медицины. На плацебо построена целительная сила многих методов как в традиционной и дополнительной, так и в альтернативной медицине.
Под плацебо мы понимаем такую организацию информационного и эмоционального воздействия на пациента, при котором у последнего возникает феномен мобилизации психических и моральных сил на выздоровление.
Критика любого направления медицины порождает сомнения и лишает медицину потенциала охраны здоровья своих пациентов, клиентов и больных.
К тому, как утверждал Ибн Сина Абу Али (там же, с. 18), споры в области общей (теоретической медицины) «не приводят ни к чему полезному в медицине, а что касается познания истины в данном вопросе, то это относится к основам другой науки, то есть к основам науки логики. Там пусть и ищут истину».
То есть споры в теории медицины – это споры о логичной безупречности тех или иных медицинских понятийных конструкций, которые претендуют на наиболее точное описание действительности, но вместе с тем к действительности имеют дискуссионное и случайное не устойчивое во времени отношение.
Уважение к каждому методу и направлению медицины важно для каждого врача и представителя альтернативной и нетрадиционной медицины. Роль объединяющей и примиряющей силы для всех направлений медицины, по нашему мнению, может принадлежать философии практической медицины.
На чем она основана?
Мы позволим себе следующий порядок рассуждений. Объектом философии практической медицины выступает здоровье человека, предметом являются процессы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации человека, т.е. конкретные полезные наставления, советы, процедуры, установленные опытным путем, востребованные больными и пациентами. Уважение больного к методу его лечения – важная компонента любой практической процедуры или полезного совета.
Взгляды врачей на здоровье человека, процессы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации человека составляют основы философии практической медицины, которую важно использовать в ежедневном труде врача, психолога и педагога.
Почему мы считаем, что каждая идея врача-практика важна для философии медицины. Тем более что эти идеи часто противоречат друг другу и не совпадают по смыслу. Противоречие и война идей приводит к тому, что у пациента «каша в голове». В итоге, он менее способен принять философию лечащего врача. Разум пациента в метаниях и целительная сила методов, применяемых к нему с целью оздоровления, становится минимальной. Как отмечал в своей работе «Государство» Платон (Платон. Собрание сочинений в 4 т. Т. 3. М., «Мысль». С. 145): «душу – по крайней мере наиболее мужественную и разумную – всего меньше расстроит и изменит какое-либо внешнее воздействие.»
Платон также утверждает (там же, с. 176), что «искуснейшими врачами стали бы те, кто, начиная с малолетства, кроме изучения своей науки имел бы дело по возможности с большим числом совсем безнадежных больных, да и сам перенес бы всякие болезни и от природы был бы не слишком здоровым. Ведь лечат, по-моему, не телом тело – иначе было бы недопустимо плохое телесное состояние самого врача, - нет, лечат тело душой, а ею невозможно хорошо лечить, если она у врача плохая или стала такой».
То есть основной инструмент медицины – душа врача, целителя, психолога, и другого специалиста, взявшего на себя задачу помочь в выздоровлении конкретному больному. Именно по этому и важно врачу быть философом и практиком одновременно, чтобы его душа оказывала нужные целительные силы, используя в том числе и потенциал плацебо. Ибо плацебо, по нашему мнению, и называется тот неосознанный потенциал общения врача и больного, который держится на нравственности, спокойствии и разумности личности специалиста, передающего свою веру исцеления своим больным. Так же важно, как отмечает Платон (там же, с. 174), если у больного «есть какая-то работа, и если он не будет ее выполнять, ему и жить не к чему». В этом отношении врачу следует поддерживать или передавать больному значимое отношение к его (больного) работе, делу, без которого немыслимо полное исцеление и преодоление разочарования в жизни, депрессии. Важно также понимать смысл и цели действий врача и его жизни: не будет ли нанесен больному вред, дадут ли его действия больному облегчение, поможет ли он больному выжить и сохранить нажитое? Такие представления о мире и месте в нем врача можно назвать мировоззрением врача, которое основывается на простом нравственном правиле: не вреди мыслью, словом и делом; исцеляй мыслью, словом и делом.
По сути, это правило, по нашему мнению, и есть краеугольный камень философии медицины (не вреди и исцеляй мыслью, словом и делом).
Пути, которыми «ходят» врачи-практики – непостоянны и не могут быть истинно истинными, так как одной истины нет, у каждого специалиста своя правда и критерий оценки его правды – положительный опыт и признание среди больных и пациентов. Как отмечал Лао-Цзы в своей работе «Дао Дэ Цзин (Люйши чуньцю. Весны и осени господина Люя. – М., 2001. С. 459 - 479): «пути, которыми ходят, - не постоянны; имена, которыми называют, - не неизменны».
... Путь мудреца: делай, но ни с кем ни о чем не спорь!»
Путь каждого врача-практика, целителя, психолога или иного врачевателя человеческого тела и души всегда уникален. Философия врача-практика, основанная на ясном представлении собственного положительного опыта и благодарности от больных, выраженной в виде материальных подношений и нематериальных благодарностей, является важным элементом успешной работы по восстановлению здоровья людей.
Мы утверждаем, что большинство гуманитарных знаний тесно связано с мифами и трудно подвергаются проверкам опытным путем. Вместе с тем мы обладаем уникальным и индивидуальным практическим опытом, опираясь на который можно исцелять больных и страждущих избавления от недомоганий и депрессии. Мифическая природа теоретических (наукоподобных) гуманитарных знаний порождается хаотичностью мира и неустойчивостью положения любого человека в современном обществе.
Юрген Хабермас (Хабермас Ю. Расколотый запад. М., 2008. С. 55) утверждает, что «прошлое не всегда хороший советчик для будущего... Происходит фискально-вымогательское отношение друг к другу». В человеке усиливаются паразитарные тенденции, и он начинает жить за счет других людей. Гуманитарным знаниям придается манипулятивное значение для оправдания собственного паразитизма и узаконенного перераспределения результатов чужого труда. Социальный паразитизм порождает другую философию практической медицины – утилитарную или безнравственную философию. Это когда оправдан вред человеку, если это дает прибыль. Деньги перестают играть роль эквивалента стоимости труда врача и превращаются в товар. Появляются торговцы от медицины, которые, как утверждает Юрген Хабермас (там же, с. 100), являются следствием «нарушения прав человека криминальными бандами и правительствами». Процесс торговли подменяет процесс лечения, маркетинг и реклама становятся двигателями коммерческой медицины. Врач-практик становится перед выбором бедности и справедливости или достатка и лжи во имя исцеления. Феномен плацебо становится основным фактором воздействия для коммерческой медицинской практики. И его регулирование передается социальному институту права, который, как отмечает Юрген Хабермас, пребывает в кризисе. Это когда ни один правовой конфликт не решается правовыми инструментами, а регулируется деньгами и административным ресурсом.
Деньги в медицинском сообществе стали приобретать символическую функцию пищи. Все делается ради того, чтобы их получить. Потребность в деньгах стала главной движущей силой для некоторых врачей, следствие которой - упрощение поведения врача, превращение его в существо по добыче денег любой ценой. Сохранение в этих условиях нравственного мировоззрения врача, сочетание здравой экономики и доступных лечебных воздействий на пациента становится ежедневным практическим философским вопросом для каждого врача.
Очевидно и то, что без денег не получить серьезного медицинского образования и не перенять опыта известного специалиста, который не может бесплатно делится профессиональными секретами. Ученичество у мастера становится адекватной формой получения нового опыта лечения и синтеза методов традиционной и дополнительной медицины.
Вместе с тем, опыт одного, даже самого лучшего врача, не постоянен, и учащемуся следует идти дальше своего мастера в обучении. При этом мы хотим отметить, что непостоянство медицинского опыта, новшеств и средств является важной характеристикой лечебного дела. Как отмечает Карл Поппер (Поппер Карл Раймунд. Открытое общество и его враги. Т.1: Чары Платона. – М., 1992. С. 42): «Гераклит считал мир не сооружением, а колоссальным процессом, не суммой всех вещей, а целостностью всех событий, изменений или фактов».
«Все сущее движется и ничто не остается на месте» и «Дважды не войти в одну и туже реку» - вот два тезиса философии Гераклита».
Карл Поппер считает, что открытие Гераклита на долгое время определило пути развития греческой философии. «Философские учения Парменида, Демокрита, Платона и Аристотеля можно справедливо охарактеризовать как попытки решить проблемы постоянно изменяющегося мира, который открыл Гераклит» (там же, с. 42).
Пристальное внимание к изменчивости является важной чертой философии Гераклита. С практической точки зрения, изменчивость в медицинской практике означает то, что весь медицинский опыт и практика представляют собой неповторяемые и уникальные процессы, соприкосновение с которыми временно и требует также непрерывности и возобновляемости. Значит, непрерывность медицинской практики требует непрерывности медицинского обучения и пребывания в ситуации опыта коллег, но не интерпретаций этого опыта, так как интерпретации могут потерять свою актуальность применительно к другому случаю практики.
То эмоциональное напряжение, которое, по нашему мнению, возникает в ответ на утрату стабильного мира, присуще многим специалистам, часть которых настаивает на том, что изменчивость управляется неизменным законом. Эта философская идея сформулирована Парменидом и Платоном. В их учении, как отмечает Карл Поппер, «мы даже обнаружим теорию, согласно которой изменчивый мир, в котором мы живем, является иллюзией, и существует более высокая реальность, которая неизменна» (там же, с. 44).
Доминирование идеи высокой неизменной реальности, которую следует познавать и соотносить с опытом создает поле противоречий с носителями медицинского опыта, которые не могут в силу природных особенностей рассуждать на абстрактные темы и с трудом понимают смысл сложных понятий. Вместе с тем, они превосходно оперируют предметами и создают события, итогом которых довольны как сами, так и их пациенты.
Опираясь на гений Гераклита, мы также считаем мир колоссальным процессом, не суммой всех вещей, а целостностью всех событий, изменений или фактов. В медицинской практике события задаются природой, обществом и самим человеком. Он не только приспосабливается к окружающей реальности, но и сам старается приспособить к себе среду обитания, изменяя ее и влияя на нее. Несомненно, эти процессы порождают у человека физические и психические заболевания, да и у общества также происходят заболевания, которые можно назвать безнравственностью, т.е. нанесением одной части общества другой вреда мыслью, словом и делом.
Заболевания человека и общества постоянно обновляются. Возникает множество авторов, дающих на основании своего опыта интерпретации заболеваниям и их лечению. Причем, некоторые авторы получают атрибутику собственности и монополии на свои учения, которым придается статус истины. Учения и взгляды, не вошедшие в узаконенное учение автора, получают статус альтернативных, или ненаучных, или лженаучных.
Вместе с тем, Мишель Фуко (Фуко Мишель. ВОЛЯ К ИСТИНЕ: по ту сторону знания, власти и сексуальности. Работы разных лет. Пер. с франц.-- М., Касталь, 1996. С. 17.) выделил вопрос авторства и дискурса как важные элементы воли к истине.
По Мишелю Фуко «Имя автора функционирует, чтобы характеризовать определенный способ бытия дискурса: для дискурса тот факт, что он имеет имя автора, тот факт, что можно сказать: "Это было написано таким-то", или: "Такой-то является автором этого", означает, что этот дискурс - не обыденная безразличная речь, не речь, которая уходит, плывет и проходит, не речь, немедленно потребляемая, но что тут говорится о речи, которая должна приниматься вполне определенным образом и должна получать в данной культуре определенный статус. В силу всего этого можно было бы прийти в конце концов к идее, что имя автора не идет, подобно имени собственному, изнутри некоторого дискурса к реальному и внешнему индивиду, который его произвел, но что оно стремится в некотором роде на границу текстов, что оно их вырезает, что оно следует вдоль этих разрезов, что оно обнаруживает способ их бытия, или по крайней мере его характеризует. Оно обнаруживает событие некоторого ансамбля дискурсов и отсылает к статусу этого дискурса внутри некоторого общества и некоторой культуры. Имя автора размещается не в плане гражданского состояния людей, равно, как и не в плане вымысла произведения, - оно размещается в разрыве, устанавливающем определенную группу дискурсов и ее особый способ бытия».
Мишель Фуко считает, что в цивилизации, подобной нашей, имеется некоторое число дискурсов, наделенных функцией "автор", тогда как другие ее лишены. Функция "автор", по мнению Мишеля Фуко, характерна для способа существования, обращения и функционирования вполне определенных дискурсов внутри того или иного общества, в том числе и медицинского сообщества.
«Дискурс в нашей культуре (и, несомненно, во многих других) поначалу не был продуктом, вещью, имуществом; он был по преимуществу актом - актом, который размещался в биполярном поле священного и профанного, законного и незаконного, благоговейного и богохульного, исторически, прежде чем стать имуществом, включенным в кругооборот собственности, дискурс был жестом, сопряженным с риском...
... Переворачивание произошло в XVI или в XVIII веке; научные дискурсы стали приниматься благодаря самим себе, в анонимности установленной или всегда заново доказываемой истины; именно их принадлежность некоему систематическому целому и дает им гарантию, а вовсе не ссылка на произведшего их индивида. Функция-автор стирается, поскольку теперь имя открывшего истину служит самое большее для того, чтобы окрестить теорему, положение, некий примечательный эффект, свойство, тело, совокупность элементов или патологический синдром... Функция "автор" в наши дни вполне применима лишь к литературным произведениям».
Здесь мы видим, что идея автора – это всего лишь идея фиксации, исторической или хронологической увязки информационных материалов. Монополии на истину здесь нет. Вместе с тем роль дискурса по Мишелю Фуко как процесса и его отражения в авторской мысли сходна, по нашему мнению, с понимаем истории как процесса у Гераклита.
Дискурс как свободное и открытое обсуждение врачебного опыта не только медицинской общественностью, но и другими смежными специалистами и потребителями медицинских услуг – и есть наиболее оптимальное отражение непредсказуемой изменчивости удачного для больных медицинского опыта.
Причем для общественности потребителей медицинских услуг важно пребывание в медицинском дискурсе как источнике новых знаний и практических советов, а также информирования о неудачных опытах и негативной практике конкретных врачей.
Конструирование дискурсивной среды для медицинской общественности и потребителей медицинских услуг – та научная и технологическая задача, которую мы ставим как цель приобретения и повышения медицинской квалификации и медицинского просвещения потребителей медицинских услуг.
Соответственно, важной идеей для практической философии медицины мы считаем идею медицинского дискурса, который есть открытая и доступная для всех заинтересованных лиц площадка передачи полезного медицинского опыта и технологий здравоохранения. Сам же медицинский дискурс представляет собой динамический процесс с непредсказуемыми результатами. Для нас очевидно, что медицинский дискурс является сложной средой столкновения и синтеза разных полезных советов, некоторые из которых могут получить негативную общественную оценку из-за своего навязчивого и монопольного сервиса и печального опыта.
По этой причине идея медицинского дискурса еще не так популярна среди медицинской общественности и потребителей медицинских услуг. Мы должны серьезно исследовать эту проблему, как бы трудно ни было это сделать. Наша цель - путь в открытое общество (по Карлу Попперу), для которого ценен каждый человек и его здоровье. Это неизвестный, неопределенный и опасный путь, которому может мешать (по Карлу Попперу) «инквизиция, секретная полиция и романтизированный ганстеризм». Дискурс обладает динамическими характеристиками, которые можно также определить как неизвестные, неопределенные и опасные. Для медицинского дискурса, предметом которого является путь к здоровью и излечению, данные характеристики нужно дополнить практической этикой или нравственностью, чтобы минимизировать вред от дискурсивной практики.
Этическое ограничение медицинского дискурса, по нашему мнению, может быть сформулировано следующим образом: в ходе и в результате медицинского дискурса человеку и обществу не должен быть причинен вред мыслью, словом и делом.
Соединяя доктрину всеобщей изменчивости Гераклита с идеей дискурса Мишеля Фуко и открытым обществом Карла Поппера, вводя нравственный регулятор, сформулированный Петром Юнацкевичем (Юнацкевич П.И. Идеология нравственности. СПб., 2005. С. 4) «недопустимости вреда человеку, обществу, среде обитания ни мыслью, ни словом, ни делом» мы создаем теоретическую платформу медицинского дискурса как наиболее адекватного инструмента развития современного здравоохранения и решения практических вопросов потребителей медицинских услуг.
Признав универсальную текучесть, Гераклит пришел к выводу, что не существует никакой прочной вещи вообще. «Дискурс также нестабилен и текуч, поэтому он наиболее адекватный инструмент принятия тактических и оперативных решений не только в медицинской практике, но и в других социально-значимых сферах деятельности», как отмечает Виктор Чигирев (Чигирев В.А. Нравственный путь безнравственной цивилизации. СПб., 2006. С. 37).
Развитие теории универсальной изменчивости Гераклита через использование в медицинском сообществе дискурсивных практик является важным направлением совершенствования современного здравоохранения и личного опыта каждого врача. Изучение особенностей конструирования медицинских дискурсов для разных категорий специалистов и пациентов является нашей прикладной научной задачей, решение которой позволит нам в режиме реального времени с использованием современных информационных технологий осуществлять визуализацию медицинских дискурсов и таким образом созидательно влиять на развитие медицинской практики.